數(shù)字化的“醫(yī)療+保險(xiǎn)”健康管理組織（HMO）可綜合提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性和可負(fù)擔(dān)性。

近年來，隨著國(guó)外HMO日益成熟化，以及雙循環(huán)下國(guó)內(nèi)醫(yī)健市場(chǎng)不斷完善，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)和醫(yī)療行業(yè)也積極探討尋求適合中國(guó)的“聯(lián)合健康”體系，積極展開圍繞HMO如何在中國(guó)落地的實(shí)踐。

縱觀全球，國(guó)開聯(lián)研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為美國(guó)凱撒醫(yī)療和美國(guó)聯(lián)合健康兩大健康管理體系發(fā)展模式較為體系和完善，可為中國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展探索提供參考。

一、美國(guó)凱撒醫(yī)療：閉環(huán)體系，用最低成本獲取高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)

凱撒醫(yī)療是美國(guó)整合醫(yī)療模式的重要典范，擁有自己的保險(xiǎn)、醫(yī)院和醫(yī)生集團(tuán)，購(gòu)買了凱撒保險(xiǎn)，即購(gòu)買了凱撒整體的醫(yī)療服務(wù)，其閉環(huán)醫(yī)療體系最大特色是在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)下控制各環(huán)節(jié)鏈條成本，近10年來成功逆襲，以“低價(jià)且優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)聞名世界。

1、組成體系

由凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團(tuán)三個(gè)主體組成。

凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）—— 非盈利的公益性組織，通過與個(gè)人團(tuán)體簽訂預(yù)付合同來提供全面的衛(wèi)生保健服務(wù)。

凱撒基金醫(yī)院（KFH）—— 非營(yíng)利的公益性組織，擁有社區(qū)醫(yī)院，門診設(shè)施或能安排提供醫(yī)院服務(wù)。

凱撒醫(yī)生集團(tuán)（PMG）——由醫(yī)生群體合伙或組成的專業(yè)組織構(gòu)成，與健康計(jì)劃基金會(huì)相對(duì)立，為會(huì)員們提供醫(yī)療服務(wù)。該組織產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)由健康基金支付。

2、商業(yè)模式

凱撒醫(yī)療以銷售健康產(chǎn)品的形勢(shì)，通過自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為會(huì)員提供疾病預(yù)防、疾病診療、病后康復(fù)等全流程醫(yī)療服務(wù)，并以預(yù)付費(fèi)制度進(jìn)行會(huì)員管理。

消費(fèi)者作為參保方，通過總額預(yù)付的方式將資金交給凱撒醫(yī)療金集團(tuán)，申請(qǐng)成為會(huì)員。成為正式會(huì)員后，會(huì)員可向凱撒醫(yī)療集體申請(qǐng)醫(yī)療保健服務(wù)，根據(jù)自身實(shí)際情況選擇最適合的服務(wù)套餐。

3、主要特征

（1）基于“成本-效益”的運(yùn)營(yíng)原則

可通過選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，最大化實(shí)現(xiàn)成本管理優(yōu)化。此外凱撒醫(yī)療將就醫(yī)流程進(jìn)行拆解和整合，相關(guān)的醫(yī)療流程采用并聯(lián)方式同步進(jìn)行， 盡可能簡(jiǎn)化不必要的醫(yī)療程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本的進(jìn)一步管理。

（2）注重健康教育與疾病預(yù)防

凱撒醫(yī)療定期向會(huì)員提供醫(yī)療保健、健康管理的健康咨詢和健康知識(shí)教育，提高會(huì)有的健康管理意識(shí)，防范重大疾病的發(fā)生率，從而實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)療控費(fèi)。

（3）服務(wù)審核和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制

凱撒醫(yī)療主動(dòng)參與到臨床治療和健康產(chǎn)品的反饋手機(jī)過程中，提高自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率，為消費(fèi)者帶來最佳的服務(wù)體驗(yàn)。

（4）嚴(yán)格的醫(yī)護(hù)人員考核管理制度

凱撒醫(yī)療通過建立嚴(yán)密的考核體系，利用平衡積分卡等現(xiàn)代化管理手段對(duì)服務(wù)質(zhì)量、效率、服務(wù)對(duì)象滿意度和團(tuán)隊(duì)合作貢獻(xiàn)度等進(jìn)行考核，保證醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)的高度專業(yè)性。

（5）豐富的臨床醫(yī)學(xué)方案設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)

凱撒醫(yī)療通過采用基于臨床案例的隨機(jī)對(duì)照研究、循證最新的醫(yī)學(xué)成果、臨床治療成本效果分析等評(píng)價(jià)方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)會(huì)員醫(yī)療方案決策的科學(xué)指導(dǎo)。

二、美國(guó)聯(lián)合健康：獨(dú)樹一幟的“保險(xiǎn)+健康管理”商業(yè)模式

美國(guó)最大型商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司——美國(guó)聯(lián)合健康為全美超過 7000萬(wàn)人提供健康保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的服務(wù)，其成功經(jīng)驗(yàn)值得中國(guó)險(xiǎn)企發(fā)展健康生態(tài)借鑒。

1974年成立，以建立更好的醫(yī)療健康系統(tǒng)為使命，40多年來不斷沖破行業(yè)界限探索創(chuàng)新模式，深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，發(fā)展成為現(xiàn)今美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司，并建立起“保險(xiǎn)+健康管理”商業(yè)模式，協(xié)同效應(yīng)明顯。

1、組成體系

美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)主由兩大業(yè)務(wù)板塊組成，分別是以健康保險(xiǎn)為中心的UnitedHealthcare和以健康服務(wù)為中心的 Optum。前者下轄四個(gè)事業(yè)部：社區(qū)和州事業(yè)部、國(guó)際業(yè)務(wù)事業(yè)部、雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)事業(yè)部及聯(lián)邦醫(yī)保和退休人員事業(yè)部;后者主要由健康管理公司(Optum Health)、健康信息技術(shù)服務(wù)公司(OptumInsight)及藥品福利管理公司(OptumRX)三家子公司組成。

2、商業(yè)模式

通過健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)的“雙輪驅(qū)動(dòng)”，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承擔(dān)前端獲客作用，為健康管理產(chǎn)業(yè)鏈上的相關(guān)子公司提供穩(wěn)定的客戶來源，而健康服務(wù)業(yè)務(wù)則承擔(dān)后端健康、醫(yī)療、護(hù)理等職責(zé)，既可增強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)能力，提高客戶的服務(wù)粘性，也加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，管理醫(yī)療費(fèi)用，有效降低賠付成本。

3、主要特征

（1）兩大類業(yè)務(wù)互相協(xié)同，相互促進(jìn)

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲取客戶，為健康業(yè)務(wù)導(dǎo)流;而健康業(yè)務(wù)板塊通過其本身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)療資源，為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供醫(yī)療健康服務(wù)、技術(shù)支持及賠付控費(fèi)。同時(shí)，Optum能夠通過為企業(yè)、政府等機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，獲取政府客戶資源，也可以為公司其他業(yè)務(wù)導(dǎo)流。

（2）全健康周期閉環(huán)的各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)性、便捷性有所提升

2020年，兩大業(yè)務(wù)營(yíng)收抵消項(xiàng)為800.4億美元，占未抵消前營(yíng)收總和3371.8億美元的23.7%，較2016年低點(diǎn)提升3.4個(gè)百分點(diǎn)。兩大業(yè)務(wù)的高度協(xié)同，令聯(lián)合健康醫(yī)療賠付支出占總營(yíng)收的比重不斷下降，表明公司的兩大業(yè)務(wù)規(guī)模效應(yīng)逐漸凸出。2014年以來，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用率保持下降趨勢(shì)，2019年降到歷史最低的14.5%水平，集團(tuán)控費(fèi)能力增強(qiáng)。

（2）數(shù)字化HMO實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源覆蓋最大化

基于數(shù)字化為支撐的HMO能夠更加高效地整合、配置醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上的各個(gè)要素，并充分利用有限的醫(yī)療資源覆蓋更大的用戶群體。這樣能夠降低醫(yī)療費(fèi)用和減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)能夠打通醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)，真正形成醫(yī)療服務(wù)全流程閉環(huán)。

在醫(yī)療服務(wù)“支付+供應(yīng)”體系改革加速的新時(shí)期背景下，2022中國(guó)式HMO的發(fā)展也正為產(chǎn)業(yè)帶來更大的成長(zhǎng)空間。

關(guān)于 國(guó)開聯(lián)研究中心

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